Изображение представляет собой часть таблицы или формы, но оно перевернуто вверх ногами, что затрудняет его корректное прочтение и анализ. Для предоставления точного ответа, пожалуйста, загрузите изображение в правильной ориентации.

Изображение показывает пустую форму или бланк для заполнения, но качество и освещение изображения затрудняют четкое прочтение всех полей и инструкций. Для предоставления точного анализа и помощи, пожалуйста:

1. Сделайте более четкую фотографию документа
2. Убедитесь, что все поля и текст хорошо освещены
3. Сфотографируйте документ прямо (без наклона)
4. Если возможно, укажите конкретный вопрос или задание, с которым нужна помощь